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地域福祉権利擁護事業

トップページ  >  日常生活自立支援擁護事業  >  日常生活自立支援事業 様式ダウンロード

日常生活自立支援事業 様式ダウンロード

下記の一覧表の中で、ダウンロードする様式を選択し、次の手順でファイルを保存してください。

  • 1.ファイル名を右クリックします
  • 2.対象をファイルに保存(A)を選択します
  • 3.保存先を指定して保存してください
各種手続き要領・考え方
様式 様式名
1-1 相談記録票 excel
1-2 相談記録票(特記事項等) word
2 経過記録票 word
3 訪問記録 word
4-1 サービス利用申込書 word
5 サービス利用状況等調査票 word
6 支払方法確認票兼事前準備チェックリスト excel
7 支援計画書 word
8-1 照会状 word
8-2 照会状 word
9 審査依頼書 word
11 ケース記録 word
12 支払依頼書等 word
13 通帳預かり書・受取書 word
14 受取書 word
15-1 書類等預かり書 word
15-2 通帳等預かり証 word
15-3 書類等預かり物品の受取人確認書 word
15-4-@ 同意書 word
15-4-A 第二順位・同意書 word
16-1 書類等受取書 word
16-2 通帳等返却証 word
16-3 預かり物品返却依頼書兼受取書 word
17 支援計画評価票(記入方法) word
18-1 支援計画書変更審査同意書 word
19-1 サービス利用解約申出書 word
20-1 契約終了のお知らせ(利用者宛) word
20-2 契約終了報告(県社協宛) word
22 苦情受付票 word
24 苦情についてのご回答 word
25 援助報告書 word
27-1 請求書・領収書1 word
27-2 請求書・領収書2 word
28 金庫使用簿兼書類持ち出し簿 excel
29 ガイドライン word
30-1 契約書 word
30-3 福祉サービス利用援助契約の一部を変更する契約書 word
31 契約のしおり word
32 受付簿 word
33 書類等預かり物自主的内部点検実施報告書 word

成年後見人等との契約用
7 支援計画書 word
4-2 サービス利用申込書 word
15-1 書類等預かり書 word
18-2 支援計画書変更審査同意書 word
19-2 サービス利用解約申出書 word
30-2 契約書(成年後見人等との契約用) word

保佐人・補助人等が選任されているが、本人との契約を継続する場合用
同意書 word


平成27年度 月次調査票
月次調査票 excel


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連絡先

TEL 059-213-1223  FAX 059-227-6618